<script>
  $().ready(function() {
    $("#tarjeta").mask("9999-9999-9999-9999");
    $("#cad_mm").mask("99");
    $("#cad_aa").mask("99");
    $("#codigo_seg").mask("999");
    $("#Cobro").validate({
      submitHandler: function(form) {
        form.submit();
      }
    });
    
    $("#fec_nac").rules("add", {
      required: true,
      dateISO: true
    });
  });
</script>
<style type="text/css">
#Cobro label.error {
  display: block;
  background: #FF0000;
  padding:5px;
  color: #FFFFFF;
}
</style>
<form class="cmxform" id="Cobro" action="index.php" method="POST">
  <input type="hidden" name="option" value="cotizador" />
  <input type="hidden" name="paso" value="7" />
  <input type="hidden" name="id" value="$intIdCot" />
  <input type="hidden" name="aseg" value="$strAseg" />
  <input type="hidden" name="tipo" value="$strTipo" />
  <table class="TablaReportes">
    <tr>
      <th colspan="2">Datos para pago</th>
    </tr>
    <tr>
      <td>Monto a pagar:</td>
      <td class="ClaseCurrency">$fltMontoPP</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Nombre:</td>
      <td><input type="text" name="nombre" id="nombre" /></td>
    </tr>
    <tr>
      <td>C&oacute;digo Postal:</td>
      <td><input type="text" name="cp" id="cp" /></td>
    </tr>
    <tr>
      <th colspan="2">M&eacute;todo de pago</th>
    </tr>
    <tr>
      <td>Tarjeta de Debito o Credito:</td>
      <td>
        <input type="text" name="tarjeta" id="tarjeta" required />
        <img src="$strGUrl/images/tarjetas.png" />
      </td>
    </tr>
    <tr>
      <td>Fecha de caducidad:</td>
      <td>
        <input type="text" name="cad_mm" id="cad_mm" size="5" required /> /
        <input type="text" name="cad_aa" id="cad_aa" size="5" required /> (MM/AA)
      </td>
    </tr>
    <tr>
      <td>C&oacute;digo de seguridad:</td>
      <td>
        <input type="text" name="codigo_seg" id="codigo_seg" size="5" required />
      </td>
    </tr>
    <tr>
      <th colspan="2">
        <input type="submit" value="Continuar >>" />
      </th>
    </tr>
  </table>
</form>
